בקשה לקבלת סיוע למבודדי הקורונה

תושבים יקרים,

אנו, בעירייה, פועלים להגשת סיוע ממוקד לתושבי הישוב הנמצאים בבידוד בעקבות הקורונה במידת הצורך.

אנא מלא/י את הטופס מטה, עם מירב הפרטים (חובה למלא שדות המסומנים בכוכבית *).

* שם פרטי
* שם משפחה
* טלפון נייד	יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567
* טלפון נוסף	יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 03-1234567
* כתובת
מספר הנפשות בבית	מספר הנפשות בבית: בחר אפשרות 1 2 3 4 5 אחר ציין ערך משלך:
* כמה מבני הבית נמצאים בבידוד?
* תאריך תחילת הבידוד	יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy
* תאריך סיום הבידוד	יש להזין תאריך בפורמט dd/mm/yyyy
* האם בביתכם אדם השייך לאחת מקבוצת הסיכון ?	כן לא
* האם ברצונך שנציג מועצה יצור עמכם קשר טלפוני?	כן לא
הערות / בקשות
* הקלד התווים בתמונה או בקובץ הקול שנה תמונה נגן קול הורד קובץ שמע

​